Automatisch Incasso Verklaring
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Le Champion om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de onderstaande opsomming en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Le Champion.
Afschrijvingen wegens: